Załącznik nr 2
Oświadczenie o braku powiązań osobowych lub kapitałowych pomiędzy Wykonawcą a Zamawiającym
………………………………. ………………………………..
Pieczęć Wykonawcy Miejscowość i data
Oświadczenie
Nawiązując do zapytania ofertowego z dnia 12.05.2016
ja, niżej podpisany ……………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)
działając w imieniu i na rzecz:
(dane Wykonawcy – pełna nazwa i adres firmy)
Wykonawca nie jest powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym, tzn. nie występują żadne powiązania kapitałowe lub osobowe w rozumieniu wzajemnych powiązań między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na:
……………………………….
(podpis i pieczęć Wykonawcy)