Załącznik nr 2

Oświadczenie o braku powiązań osobowych lub kapitałowych pomiędzy Wykonawcą a Zamawiającym

……………………………….                                                                                                                             ………………………………..

     Pieczęć Wykonawcy                                                                                                                         Miejscowość i data

Oświadczenie

Nawiązując do zapytania ofertowego  z dnia 12.05.2016

ja, niżej podpisany ……………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

działając w imieniu i na rzecz:

(dane Wykonawcy – pełna nazwa i adres firmy)

Wykonawca nie jest powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym, tzn. nie występują żadne  powiązania kapitałowe lub osobowe w rozumieniu wzajemnych powiązań między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na:

……………………………….

(podpis i pieczęć Wykonawcy)

logoUE2

 

ue-kuj